为进一步推动包头市公立医院内部控制建设，规范公立医院经济活动及相关业务活动，建立健全权责清晰、制衡有力、运行有效、监督到位的内部控制体系，制定印发《包头市公立医院内部控制实施办法》（以下简称《办法》），现将《办法》有关要点解读如下：

一、制定的背景及必要性

近年来，财政部、国家卫生健康委陆续印发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）等文件，推动各级各类行政事业单位开展单位内部控制建设工作。卫生健康行业具有较为鲜明的行业特色，尤其是公立医院作为非营利性事业单位，其具有公益性、业务活动复杂、资金规模大、与广大人民群众的身体健康息息相关等特点，亟需深入推进内部控制建设工作，促进公立医院内部经济及相关业务活动合规化管理，增强内部控制意识，全面提升风险防控能力，以高水平内部控制支撑保障公立医院高质量发展。同时，部分公立医院存在内部治理不完善、权责划分不清晰等问题，在预算、采购、资产等领域面临廉政风险与运营风险，公立医院需要结合公立医院高质量发展的自身需求，通过制定制度、落实制度规范、优化流程、利用信息化等方式，进一步强化内部控制，有效防范风险，推动公立医院实现精细化管理，提高资源配置和使用效益，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制。

二、制定依据

1.《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）

2.《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）

3.《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）

4.《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）

5.《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）

6.《内蒙古自治区公立医院内部控制实施办法》（内卫财务发〔2025〕7号）

三、主要内容

《办法》共八章六十七条，主要明确以下内容：

（一）总则部分。第一章总则，共七条，明确了《办法》设立依据、适用范围、内部控制的含义、目标、内容、原则等。

（二）管理职责部分。第二章管理职责，共八条，明确了公立医院在内部控制建设中需要承担的职责，公立医院党委要充分发挥在医院内部控制建设中的领导作用，对内部控制的建立健全和有效实施负责，公立医院党委主要负责人是整体内部控制建设与实施的第一责任人，目标及实施要求。公立医院应当建立健全公立医院议事决策机制，“三重一大”事项应当严格履行集体决策程序；公立医院应当设立内部控制领导小组，主要负责人任组长；公立医院应当单独设置内部控制职能部门或者确定内部控制牵头部门；公立医院内部审计部门或确定其他部门牵头负责本单位风险评估和内部控制评价工作；公立医院医务管理部门牵头负责本单位医疗业务相关的内部控制工作；公立医院内部各部门（含科室）是本部门内部控制建设和实施的责任主体，应根据业务特点，细分内部控制部门职责；公立医院信息部门是公立医院内部控制信息化体系建立的责任主体，各部门负责人对本部门的内部控制建设和实施的有效性负责。

（三）风险评估和控制方法部分。第三章风险评估和控制方法，共十二条，明确了风险评估的定义、周期、方式、流程、方法等，明确了单位层面的风险评估应当重点关注的八个方面、业务层面的风险评估应当重点关注的十三个方面，明确了公立医院内部控制的控制方法，公立医院应当充分结合风险评估结果应用，通过手工控制与自动控制、事前控制与事中控制相结合的方法，运用相应的控制方法，将风险控制在可承受范围之内。

（四）单位层面的内部控制建设和业务层面的内部控制建设部分。第四章单位层面的内部控制建设，共十条，第五章业务层面的内部控制建设，共十三条。单位层面内部控制建设主要包括单位决策机制，内部管理机构设置及职责分工，决策和执行的制衡机制；内部管理制度的健全；关键岗位管理和信息化建设等。业务层面的内部控制建设主要包括预算业务、收支业务、采购业务、资产业务、基本建设业务、合同业务、医疗业务、科研业务、教学业务、互联网医疗业务、医联体业务、信息化建设业务等12项具体内容及加强生物安全管理，健全生物安全相关管理制度。

（五）内部控制报告部分。第六章内部控制报告，共六条，公立医院是内部控制报告的责任主体，医院主要负责人对本单位内部控制报告的真实性和完整性负责，内部控制报告编制应当遵循全面性原则、重要性原则、客观性原则和规范性原则，编制内部控制报告，逐级上报。公立医院应当加强对本单位内部控制报告成果的应用，针对内控报告反映的突出问题和薄弱环节，及时制定整改措施，进一步健全制度，完善监督措施，确保内部控制有效实施。

（六）评价与监督部分。第七章评价与监督，共十条，公立医院内部审计部门、内部纪检监察等部门，应对本单位内部控制建立和实施情况进行监督，应当建立健全内部控制监督制度。公立医院医院内部控制评价主要针对内部控制设计和内部控制运行有效性进行评价。

（七）附则部分。第八章附则，共一条，《办法》由包头市卫生健康委、财政局、医保局负责解释。