包头市卫生健康委员会

医疗联合体重塑包头医疗生态圈

发布日期:2017年05月24日阅读次数:173

包头市医联体建设典型经验材料

“联体联心”融合发展 “能上能下”转诊通道

医疗联合体重塑包头医疗生态圈

2016年步入医改“深化区”的包头市,率先在内蒙古自治区完成三级医院门诊输液全部下沉到社区医疗机构,率先启动采取“一制一档”城乡居民医保统筹,率先实现常用低价药品县乡村一体化配送……这些仅仅是“包头式”医疗生态圈自我构筑过程中的冰山一角。

2015年以来,包头市切实落实国家、自治区关于推进分级诊疗制度的改革政策,出台了推进分级诊疗工作实施意见,并将医联体试点、互联网+医疗融入其中,不断刷新分级诊疗新模式,截至目前,已启动8个医联体试点,协议成员涵盖全市及周边地区100余家基层医疗卫生机构。而这仅仅只是起步,随着更多更综合更专业的紧密型医联体如雨后春笋般耸立,包头医疗资源正向着金字塔结构、虹吸式纵向发展、顶层设计稳托底的健康生态圈阔步前行,越来越多的病人通过上下转诊线路构成一个闭合环,无需走出医联体便能享受到医疗资源整合所带来的便捷、高效的服务,正在基因重塑的包头医疗生态圈,距离破解百姓看病难、看病贵的医改理想亦愈行愈近。

一、 改革背景,“亚健康”医疗生态圈急待被打破

包头市是内蒙古自治区医疗资源相对丰富的大市,2016年医疗卫生机构共有1742个,其中医院69个;社区卫生服务中心(站)197家,卫生院68家,村卫生室460家;专业公共卫生机构50家。全市卫生人员总数27685人,其中卫生技术人员22668人。每千人口执业(助理)医师2.89,注册护士3.58,每万人口全科医生1.64,每万人口公共卫生人员数4.07。全市医疗卫生机构实有床位17334张, 每千人口医疗卫生机构床位数6.07。

包头同时又是一座城镇化率非常高的城市,城镇化率达82.7%。随着经济的发展和人民生活水平的提高,群众对改善医药卫生服务有了更高的要求,但是,包头医疗生态圈却一直处于医疗资源分配不均、规划布局严重失衡、患者流向盲目单一的亚健康状态。

用数字来说话,全市69家医院七成簇拥在城区,它们又集合了整个城市70%的医疗卫生人员,在包头市城区并不存在看病难得的问题,然而正是由于多元、丰富、优质的医疗资源扎堆城区,导致大医院总是人满为患,患者看病排队时间长、检查时间长、交钱时间长,而看病时间短的“三短一长”情况始终无法得到彻底改善。相比之下,社区医院大多门可罗雀,基层医疗机构在医疗中发挥的作用十分有限,即便包头医保报销比例对基层医疗机构有所侧重,但还是有90%的住院患者、56%的诊疗费用流向了城区大医院,大医院不堪重负“眉毛胡子一把抓”、基层医疗卫生机构缺医少药服务跟不上、老百姓就医舍近求远盲目崇拜大医院、过度检查导致医疗费用居高不下……正所谓“冰冻三尺非一日之寒”,要想打破包头“倒三角形”的就医乱象也非一日之功。

如何让大医院发挥龙头的作用,让各家医院发挥最大的能动性?如何让医生和患者流向基层,让群众就近就医照进现实?医院之间的合作势在必行。新医改提出建立“基层首诊、急慢分治、双向转诊”的有序就医格局,“医联体”是其中有效措施之一,也是解决现实问题的办法。

2015年,包头医改迎来前所未有的破冰之举,打破机制体制壁垒,落实分级诊疗实施意见,在各级医疗机构之间建立统筹协调和分工合作机制,构建以“医联体”为基础的新型医疗服务体系,从而推进各级各类医疗机构的“各就各位”,以提升全市医疗资源的总体配置效率和利用效率,推动全市医疗卫生服务能力同质提高,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、连续、优质的医疗服务。

  二、主要做法,紧密型、双模式,推动医联体“联心”发展

早在2013年,“医联体”就成为医改的热点,卫生部门多次表示,要通过建设“医联体”来推动分级诊疗格局形成。尽管“医联体”在全国各地开花,但由政府部门牵线形成、采取技术帮扶和业务合作的松散型“医联体”,并未真正发挥其推进分级诊疗的作用。

“双生子”顶层设计。包头式医联体是如何跳出“联体不联心”的怪圈?2015年,包头在探索医联体建设之初,首先从顶层设计上进行基因筛查和配对,帮助包头式“医联体”从出生之日起就具备了强大的生命力、战斗力。

包头式“医联体”是一对“双生子”,即“医联体”和“专科医疗联盟”两种模式,第一种模式是以三级医院为牵头医院,三级综合医院建立的医联体,包含二级医院和基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院);第二种模式是专科医院可根据自身能力组建具有专科特色的医疗联盟,同时鼓励民营医疗机构组建或加入医疗联合体,并基因上为县域“医共体”模式提前预留了发展空间,同时强化农村牧区蒙中医医联体建设,引导患者分层次就医。

包头市相继出台了《包头市“十三五”区域卫生规划》和《包头市医疗机构设置规划(2016-2020年)》,对“医联体”、“专科医疗联盟”两种模式的功能给予了明确而细致的界定。全市要立足“三区域医疗中心协同,其余医疗机构合纵连横”的总体思路,规划设置3所三级甲等综合医院,其余三级综合医院逐步转型向专科医院发展,按居住人口和服务半径,均衡配置医疗资源,打造市儿童医院、妇幼保健院、口腔医院、康复医院等7个专科区域中心。城市三级医院要重点提高急危重症和疑难复杂疾病诊治能力,有序将普通门诊下沉到基层医疗卫生机构,逐步分流常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病患者到基层就诊。

包头市同时明晰了医联体之下各级医疗机构的功能定位。即以提供多元化、多层次的医疗卫生服务需求为导向,注重责权一致,统筹兼顾医联体内的实际利益,实现双赢。医联体双方通过签订合作协议的方式建立契约关系,明确各自的权利与义务,赋予牵头医院对二级医疗机构和基层医疗卫生机构的管理职能,在此基础上开展纵向合作。

目前,包头8家医联体均成立理事会,建立了完善的协议章程制度。市中心医院实行“4321”工作法,市肿瘤医院打造“肿瘤防治联盟”,在达茂旗、土右旗、固阳县设立了“两癌”筛查基地,已筛查患者15423人。包钢医院开通远程心电诊疗服务,市蒙中医院设立“治未病”健康小屋。

合作为纽带,章程为规范,管理为手段,包头市医联体从顶层设计上,就有效规避了“技术、人员、流程、信息”联体不联心的松散型医联体的弊病,而是以业务整合为切入点,以点促面、先易后难,由浅入深地逐步实现紧密型医联体的基因塑造。

人财物共享机制。“医联体”的核心是资源共享,让有限的医疗资源发挥最大的效率,帮助基层医疗机构迅速成长,从管理、技术、服务等多方面给予基层支持,以此提高整个“医联体”的服务能力和技术水平。

包头首先推动医疗机构人员“由上而下”、“由下而上”共享机制。医联体内医疗机构人员可根据工作需要,选择医联体内具有相应诊疗科目的医疗机构开展诊疗服务,同时医联体要组建专家团队定期派驻各基层成员单位,形成常态化以提升基层医疗服务能力。医联体要定期安排成员单位的基层医务人员到上级医院进修学习,原则上1年不少于2期,每期进修时间不少于3个月。同时,各医联体理事会进行绩效考核与管理工作,合理分配取得的效益,有条件的基层医疗机构可以给予下沉专家一定补贴,以充分发挥各成员单位和医务人员的积极性,实现医联体的可持续发展。

医联体的资源共享同时体现在设备与服务上。包头市中心医院与医联体成员单位签订相关协议,在检验科、核磁、双源CT、PET/CT中心和病理科开展合作,医联体成员医疗机构实现影像和检验结果的互认,避免不必要的二次检查,加重患者负担,达到去产能的目的。目前已为市三医院、东河区医院进行影像检查349人次,检验服务883人次;该医院消毒供应中心为医联体成员单位提供消毒供应服务,降低医联体成员单位成本费用。先后与九原区医院、市蒙中医院签订了消毒供应协议,为九原区医院清洗器械86222件,灭菌62978包;为市蒙中医院清洗器械62445件,灭菌12222包,已为2所医院节约成本达100余万元。市蒙中医院先后为达茂旗蒙医医院、固阳县蒙中医院、乌拉特后旗蒙医医院免费开通了网络心电图,免费做心电图及诊断8500多例,费用达80余万元。市肿瘤医疗联盟全年共义诊30余次,接诊患者10052人,其中乳腺癌筛查5345人;宫颈癌筛查2624人;乳腺彩超847人;乳腺钼靶32人;乳腺良性肿瘤46人;乳腺癌前病变5例;子宫肌瘤14人;附件肿物8人;重度宫颈糜烂22人;老年性阴道炎18人;其它1087人(甲状腺癌4例)。

按“级”诊疗格局。在“医联体”内,医院间可以实行“能上能下”的双向转诊,医学检验结果互认,专家社区坐诊,包头“医联体”旨在通过整合医疗资源,让不同等级的医疗机构有明确的分工,来缓解医疗供需的错位,降低患者的就医成本,从而获得病人的信任,自然形成按“级”诊疗的格局。

包头市建立以患者为中心的医疗机构间的分工合作机制,畅通了双向转诊通道,形成医联体内“急慢分治”诊疗格局。重点畅通高血压、糖尿病等常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者双向转诊绿色通道。严格落实基层医生首诊负责制,制定医联体内的转诊规范与流程,建立基层患者转诊绿色通道,对通过基层转诊的患者,上级医院优先安排诊治,鼓励社区居民首选到基层医疗机构就诊,康复期的病人回基层医疗机构诊疗,急诊患者可直接到三级医院就诊。截止2017年3月,包头市中心医院医联体上转病人630人次(包括急诊396人次),下转87人次,建议下转73人次。内蒙古包钢医院医联体,其60家医联体成员单位向该院转诊患者达300余例次,通过患者病情好转及患者自身需求下转病人50余例次。

包头医联体内开展预约诊疗、检验检查结果互认等服务手段创新。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下,搭建统一的医联体预约诊疗服务平台,扩大医联体内检查检验结果互认范围,减少重复检查检验,降低患者的就医成本,缓解社区医院资源闲置的问题。

  优化基层药品配备。鼓励公立医院和其他医疗机构先使用基本药物,二、三级公立医院使用基本药物达一定比例。基层医疗卫生机构药品使用以基本药物为准绳,优化基层药品配备,扩大基层医疗卫生机构使用药品范围,将糖尿病、高血压两种慢病双向转诊用药纳入基层医疗卫生机构的药品使用范围。加强基层医疗卫生机构药品使用监管,优先使用基本药物,按规定比例合理使用目录外药品。

信息互通机制。包头医疗协同信息系统,正在努力实现医联体内各医院与基层医疗卫生机构的医疗服务、公共卫生、应急救治、健康档案、基本医保、药品使用等信息互联互通。积极组建区域影像诊断中心、心电诊断中心、临床检验中心、医用消毒供应中心等优质资源共享平台,从而满足医联体医疗服务的需求。

2016年10月,包头市中心医院“扁鹊飞救”系统正式启动,目前其28家成员单位已全部纳入“扁鹊飞救”急救网络平台,急诊急救反映时间提升到市区30分钟、郊区60分钟。2017年1月13日北梁新区北区社区卫生服务中心接收了感觉胸部疼痛的王先生前来就诊。接诊后,医护人员立刻为王先生进行了心电图检查,发现心电图异常,就立即通过扁鹊飞救系统与市中心医院急救指挥中心建立了联系。 社区医生将心电图上传至扁鹊飞救系统,同时视频、语音立刻传至市中心医院心电图室,心电图室医生进行判读及报告,确认是胸痛病人,在扁鹊飞救系统上请求心内科会诊。心内科医生登录扁鹊飞救系统后查看病人信息,通过APP指导病人用药,告知社区马上转诊。15分钟后,王先生被送上了市中心医院的急救车,随车医生为王先生连接了监护仪,带上蓝牙腕带,进行相关检查,心电图实时数据、监护信息、以及车内操作的实时画面都通过扁鹊飞救系统传回了急救指挥中心。中心大厅6块屏幕将不同的画面实时展现在会诊专家的面前,专家进行诊断并通过系统通知了导管室做好准备。急救车抵达医院后,绕行急诊科把王先生直接送进心内科介入导管室进行介入手术。从接诊到及时处置较以往缩短约45分钟。

  三、改革成效,积极践行医疗服务供给侧改革

  自2015年在自治区率先启动“医联体”工作以来,包头市逐步减少常见病、多发病复 诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊,分流慢性病患者,缩短平均住院日,提高运行效率,分级诊疗格局逐步形成。

从病人流向看,2016年,全市县域内就诊率59.15%,较2015年的55.9%提高了3.25%,基层医疗卫生机构诊疗119.3万人次,同比提高37.7%;而全市三级医院则呈现“两降一升”的变化趋势,即:总入院人数同比下降了0.7%、病床使用率降低了5.75个百分点,手术人次增加了11.6%。这一系列数据说明分级诊疗制度建设的正向引导作用开始显现。

  通过医联体建设,使包头大的医院能够舍得放,基层机构能够接得住,老百姓能够愿意到基层去看病。通过紧密型、双模式的医联体建设,主动地、有效地调整医疗资源布局,完善医疗服务体系,在医疗服务供给侧结构性改革中迈出了坚实的步伐。

四、下一步思路,塑造健康、活跃、可持续发展医疗生态圈

“医联体”模式是对医疗资源的垂直整合,是未来的方向。然而,“医联体”内的医疗机构级别不同,其主管部门、政府投入、医务人员聘用等均不同,而病人是医疗机构的重要资源,如果各级医院之间的利益分配做不好,就很容易出现“利益留给自己,麻烦扔给别人”的情况。

如何实现医联体从“联体”到“联心”,包头市在实践中明确,建设医联体,发挥三级医院的龙头作用,绝不是让大医院再次扩张,跑马圈地,而是发挥政府的主导作用,把辖区内的医疗资源通过医联体实现有机结合,为实施分级诊疗铺路。

2017年重点提升医联体内涵建设。一是针对包头当前基层医疗卫生机构优质资源匮乏的问题,通过建立名医工作室、对口支援、远程医疗等手段,促使城市三级医院优质资源下沉,提高基层服务能力和水平。二是全面提升基层诊疗服务能力、培养全科医生队伍、推动家庭医生签约制度等方式逐步增强基层医疗卫生机构的造血功能,提高人民群众对基层的信任度,自觉自愿到基层就诊。三是在药品供应保障方面有新突破。建立联合体内统一供应保障使用监管信息平台链,规范药品采购、配送、使用,挤压水分切实降低群众用药负担。

同时要在医疗资源配置机制、基层签约服务制度、医保支付制度改革、医疗服务价格形成机制、利益分配机制等方面,给予持之以恒的保障与完善。

当然,想要引导患者实现分级诊疗,不仅要靠将“政府推进”,还要靠“医院趟路”。医联体中的双向转诊、人员分配、产权问题、利益分配等,涉及到体制、机制等深层次问题,医疗机构间协作从“技术帮扶”到“利益一体”实现真正融合还需要在创新发展上下功夫。比如探索医联体内不同医院治疗期间共享医院药房资源,缩小大医院与基层医院药品品种、范围上的差距;推动医保从“保疾病”向“保健康”转变,引导医院转变行医模式,从“治病挣钱”向“防病省钱”转变,塑造健康、活跃、可持续发展的包头医疗生态圈,让医改的红利更深层次地惠及百姓生活。