包头市卫生健康委员会

包头市卫生局关于印发《包头市新型农村牧区合作医疗门诊统筹管理暂行办法》的通知(2010.12.21)

发布日期:2010-12-21 00:12阅读次数:55

包卫发〔2010〕310号

各旗县区卫生局、稀土高新区社管局,市新农合管理中心:
根据《包头市人民政府办公厅关于包头市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施方案的补充意见》(包府办发[2010]196号)精神,结合我市实际制定了《包头市新型农村牧区合作医疗门诊统筹管理暂行办法》,现印发给你们,请遵照执行。

二○一○年十二月二十日

包头市新型农村牧区合作医疗门诊统筹管理暂行办法

第一章 总 则
第一条 为深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神,进一步巩固和完善我市新型农村牧区合作医疗(以下简称新农合)制度,逐步建立起满足参合农牧民基本医疗卫生服务需求的补偿模式,拓宽服务范围,扩大参合农牧民的受益面,引导参合农牧民有病早治,小病看门诊,减少不必要的住院,不断提高新农合制度医疗保障水平。特制定本办法。
第二条 新型农村牧区合作医疗门诊统筹(以下简称门诊统筹)是指在新农合基金中提取一定比例的资金,对参合农牧民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内的门诊诊疗费用,按照一定比例补偿的制度。
第三条 门诊统筹的基本原则
(一)保障门诊基本医疗,满足参合农牧民常见病、多发病的诊治需要;
(二)以乡镇卫生院、村卫生室门诊服务为主体,引导病人就近就医,切实做到“小病不出乡村”;
(三)互助共济,因病施治,有病补偿,无病不补;
(四)坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则;
(五)实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式,控制医药费用不合理增长,保证基金使用安全;
(六)实行门诊统筹定点医疗机构制度,定点医疗机构实行准入和退出机制。
第二章 基金管理
第四条 新农合基金按用途设立大病统筹基金和门诊统筹基金。大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿;门诊统筹基金对门诊小额费用进行补偿。
第五条 门诊统筹基金是从个人筹资总额中拿出24元设立,家庭门诊账户不再设立。
第六条 门诊统筹基金实行专户管理,结余转下一年度使用的管理办法。在确保新农合基金收支平衡的原则下,大病统筹基金或门诊统筹基金出现透支时,可以从另一统筹基金中调剂。
第三章 门诊统筹的补偿和免责范围
第七条 门诊统筹基金只限对参合农牧民在苏木(乡镇)、嘎查(村)两级新农合定点医疗机构门诊医药费的补偿。
第八条 下列费用纳入门诊统筹补偿范围:
(一)《国家基本药物目录》和《内蒙古自治区基本药物增补目录》规定的药品费用;
(二)符合《包头市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施方案》规定的补偿项目。
第九条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围:
(一)在本市辖区内非苏木(乡镇)、嘎查(村)两级新农合定点医疗机构就诊的门诊医药费和市外医疗机构的门诊医药费;
(二)超出《国家基本药物目录》和《内蒙古自治区基本药物增补目录》之外的药品费用;
(三)与本疾病诊断治疗无关的门诊药品费、检查费、治疗费等;
(四)经调查审核属舞弊行为的门诊医药费用;
(五)已申请通过特殊慢性病门诊补偿患者的门诊医药费;
(六)《包头市新型农村牧区合作医疗不予补偿诊疗和医疗服务项目目录》规定项目。
第四章 基金补偿
第十条 门诊统筹基金补偿以参合年度结算,不设起付线。参合农牧民如在参合年度内未及时到定点医疗机构就诊并进行门诊统筹费用补偿结算,本年度费用作废,不再予以补偿。
第十一条 参合农牧民在我市苏木(乡镇)、嘎查(村)两级新农合定点医疗机构就诊,实行“即时结报”补偿制度,由定点医疗机构先行垫付补偿款。
第十二条 定点医疗机构要做好门诊登记,做到《包头市新农合医疗证》、门诊专用处方、门诊补偿登记表、包头市新型农村牧区合作医疗门诊收费收据四相符。
第十三条 补偿标准:以参合家庭户为单位,每人每年门诊补偿标准最多50元。家庭成员可共享使用同一《包头市新农合医疗证》内的门诊补偿额度。以参合年度和家庭门诊补偿额度为限,超支不补,结余不存。
第十四条 对符合规定的单次门诊医药费用,苏木(乡镇)级新农合定点医疗机构按25%的比例补偿,嘎查(村)级新农合定点医疗机构按30%的比例补偿。
第十五条 错过参合日期出生的新生儿,随参合母亲在出生当年共同享受同一门诊统筹补偿。
第十六条 门诊统筹补偿须提供的材料:定点医疗机构须坚持“先验证,后补偿”的原则。核验《包头市新农合医疗证》、身份证(当年随母亲享受的新生儿须提供出生医学证明)。
第十七条 定点医疗机构补偿后,由参合患者在包头市新型农村牧区合作医疗门诊收费收据(乡镇级)、门诊补偿登记表(嘎查村级)和门诊统筹专用处方第一联签字。每年门诊补偿汇总数据集中打印一次《包头市新农合医疗证》。
第五章 基金结算
第十八条 定点医疗机构每月与包头市新农合管理中心结算一次门诊补偿的垫付资金。
第十九条 定点医疗机构须提供以下结算材料:
(一) 门诊统筹补偿资金结算申请表;
(二) 门诊统筹补偿汇总表;
(三) 包头市新型农村牧区合作医疗门诊收费收据(乡镇级)、门诊补偿登记表(嘎查村级);
(四) 门诊统筹专用处方第一联(医疗机构留存备查)。
第六章 医疗服务管理
第二十条 承担门诊统筹结算的苏木(乡镇)、嘎查(村)两级新农合定点医疗机构管理,按照《包头市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》执行。
第二十一条 苏木(乡镇)、嘎查(村)两级新农合定点医疗机构须将新农合门诊统筹的补偿项目及标准、新农合基本用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示,接受社会监督,确保补偿的公开、公平、公正。
第二十二条 各级新农合经办机构要加强对定点医疗机构的监管,采取有效措施控制医疗费用不合理增长。
第二十三条 定点医疗机构严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查,每张处方不得超过五种药品,抗生素联合使用不得超过三个品种,门诊带药不超过三日量,苏木(乡镇)级定点医疗机构次均门诊费用不超过50元,嘎查(村)级定点医疗机构次均门诊费用不超过40元。
第二十四条 各定点医疗机构要按照年度确定的就诊人次数范围(每年重新核定)严格控制门诊补偿。如出现门诊补偿超支,超支部分由门诊统筹基金与超支定点医疗机构各承担一半;如出现门诊补偿结余,结余部分的50%额度由定点医疗机构滚存下年使用。
第二十五条 各定点医疗机构实行首诊负责制,不能无故拒绝患者就诊或拒付患者补偿金额。各定点医疗机构每年第四季度就诊人次应大于或等于前三季度的平均就诊人次;小于平均就诊人次的定点医疗机构,新农合经办机构应减少其次年核定的就诊人次数范围。
第七章 监督及奖惩
第二十六条 各级新农合经办机构,要定期或随机对各定点医疗机构进行督查。各旗县区新农合经办机构要公布投诉电话,并在定点医疗机构张贴,对投诉事项要及时予以调查、处理和回复,并将结果上报市新农合管理中心。
第二十七条 苏木(乡镇)、嘎查(村)两级新农合定点医疗机构,要每月公示本医疗机构门诊统筹基金补偿情况和补偿总额,接受群众监督。
第二十八条 对在新农合门诊统筹工作中做出优异成绩的新农合经办机构和定点医疗机构及其工作人员给予表彰奖励。
第二十九条 有下列情形之一的医疗机构,给予通报批评并收取1—3倍的违约金、取消定点医疗机构资格等处理。构成犯罪的,移交司法机关处理。
(一)未实行即时结报的;
(二)将未参合农牧民的医疗费纳入补偿的;
(三)未执行公示制度的;
(四)不如实或不填写门诊补偿登记表或患者本人未签字的,错报、重报、多报的;
(五)不严格执行门诊统筹补偿规定的;
(六)弄虚作假骗取新农合基金的;
(七)违反本办法第二十三条规定的;
(八)无故拒绝患者就诊或拒绝为患者支付补偿款;
(九)其它违反新农合管理规定的。
第三十条 参合农牧民有下列行为之一者,追回已发生的补偿费用,并停止其家庭所有成员当年享受新农合门诊统筹补偿待遇。
(一)将本人《包头市新农合医疗证》借给他人使用的;
(二)弄虚作假骗取新农合基金的;
(三)其它违反新农合管理规定的。
第八章 附 则
第三十一条 自2011年起,新农合基金不再设立家庭门诊账户。家庭门诊账户以前年度存留的资金,不予作废。但参合患者门诊就医补偿,应首先使用完家庭门诊帐户存留的资金后,方可使用门诊统筹基金进行补偿。
第三十二条 本办法自印发之日起执行。
第三十三条 本办法由包头市卫生局负责解释。